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PV ALBEITAR 32-34/2014    
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Equino con impactación y perforación de colon menor: descripción de un caso

Última actualización 17/05/2004@10:06:01 GMT+1
En este artículo encontrarán un interesante caso clínico de cólico equino, complicado con perforación intestinal y peritonitis. Generalmente se acepta que existe una elevada tasa de mortalidad asociada a este tipo de cólicos obstructivos. Sin embargo, los autores de este trabajo describen los pasos de una resolución qurúrgica exitosa.

López, J. E.; Guaimas Moya, L. E.; Schiavoni, J. S.; Battaglia, L.: Cátedra de Técnica Quirúrgica y Anatomía Topográfica. Facultad de Cs. Veterinarias - UNNE. Corrientes - Argentina.

Bogado, F.: Cátedra de Clínica Médica y Quirúrgica de Grandes Animales Facultad de Cs. Veterinarias - UNNE. Corrientes - Argentina.

Antecedentes

El dolor abdominal en el caballo comúnmente se conoce como “cólico”. Una prolija exploración clínica acompañada de análisis complementarios permitirá un diagnóstico certero para implementar en forma rápida el tratamiento preciso (Merritt, A.M., 1999).

El cuadro de obstrucción de colon menor puede recordar a la torsión colónica (colon mayor), aunque sin tanta distensión o toxicidad. Si la impactación por un cuerpo extraño está próxima al origen del colon menor, por recto se palpará sólo distensión con líquido y gas, pero sin desplazamiento del colon mayor. La obstrucción adicional a lo largo del colon menor redundará en distensión oral al punto obstruido junto con la distensión del colon mayor (Merritt, A.M.,
1999).

En los últimos veinte años, se han logrado avances importantes en el manejo de los caballos con enfermedades abdominales agudas, en la mayoría de los casos se presentan con lesiones avanzadas y signos de compromiso cardiovascular, especialmente cuando se acompaña de perforación intestinal, en este caso el cuadro se complica debido a la peritonitis secundaria que se desarrolla por la contaminación por materia fecal y bacterias, lo que provoca una alta
tasa de mortalidad (Ross, M.W., Martín, B.B., Donawick W.J., 1985).

En los casos de perforación intestinal, las mejoras logradas en varias áreas entre ellas el tratamiento de sostén precoz y la intervención quirúrgica a tiempo disminuirán sustancialmente la morbilidad y la mortalidad.

La laparotomía exploratoria se indica cuando el dolor abdominal es refractario a los analgésicos, o hay evidencia de deterioro cardiovascular, disminución o ausencia de sonidos intestinales, reflujo nasogástrico continuado, hallazgos rectales anormales y aumento del recuento leucocitario o de la concentración de proteínas en el líquido abdominal (Robertson, J.T., 1999).

El pronóstico para la sobrevida y el retorno al uso deseado es reservado y la incidencia de las complicaciones posquirúrgicas es alta (Robertson, J.T., 1999).

A pesar de todos los avances, aún existen problemas relacionados con la endotoxemia y el síndrome de reperfusión, como así también con la dificultad asociada en la determinación intraquirúrgica de la viabilidad intestinal y la formación de adherencias intestinales. En los casos de resección de intestino delgado, se ha establecido el límite para el éxito, como así también se han desarrollado técnicas para la resección de colon mayor. Las técnicas de anastomosis intestinales y enterotomías específicas se han desarrollado y perfeccionado (Edwards, G.B., 1988)

Los caballos con intestino isquémico desarrollan con frecuencia síndrome de isquemia - reperfusión, que se refiere a la liberación de endotoxinas debido a la disrupción de la barrera mucosa la que causará deshidratación, shock, disnea y muerte. Los caballos con lesiones estrangulantes o ruptura de vísceras presentan a menudo signos de shock endotóxico. La laminitis y la colitis pueden ser más frecuentes en aquellos caballos que se presentan con endotoxemia o desarrollan
signos de la misma. Este síndrome se refiere al continuo daño intestinal que ocurre después de la restauración del flujo sanguíneo intestinal posterior a un período de isquemia. Los daños son el resultado de la liberación de metabolitos citotóxicos (radicales libres derivados del oxígeno) que causan aumento de la permeabilidad capilar (Robertson, J.R., 1999).

La mayoría de los episodios de cólico son leves y transitorios, y los objetivos del tratamiento deben ser aliviar el dolor y restaurar la función intestinal normal. Sin embargo, así como el dolor abdominal, las alteraciones en la motilidad gastrointestinal, las obstrucciones, el compromiso vascular de los órganos afectados, la endotoxemia y el shock son problemas que pueden ocurrir y llevar a la muerte si el paciente no es tratado. Un abordaje lógico al tratamiento debe incluir la posibilidad de intervenir quirúrgicamente, con un abordaje abdominal acorde a la localización del órgano afectado, sin embargo la incisión por la línea media ventral es de elección. Este abordaje ofrece una mayor exposición de la cavidad peritoneal a través de una incisión en forma más rápida. No comprende vasos, nervios importantes ni tampoco músculos y se puede ampliar con facilidad, según necesidad (Hendrickson, D.A., 2001; Lopez, J.E. & Col., 2001).

Materiales y métodos

Procedimientos pre - quirúrgicos

Se trata de un equino de raza indefinida, sexo hembra, dos años de edad, 180 kg de peso que ingresó al Hospital de Clínicas de la F.C.V de Corrientes con signos de cólico. Después de realizar una prolija exploración, se determinó que la paciente presentaba una deshidratación moderada con un tiempo de llenado capilar de cuatro segundos y signos de dolor evidente (determinados por la signología subjetiva). El grado de timpanización no era destacable, a la palpación rectal se determinó la presencia de un cuerpo extraño con localización en correspondencia al colon menor. Se realizó una punción abdominal exploratoria observando que el material líquido extraído presentaba una coloración amarillenta y a la observación microscópica del mismo, se determinó la presencia de una importante cantidad de piocitos y aumento de la concentración de proteínas lo que determinó un cuadro de peritonitis.

Figura 1. Palpación rectal

Figura 2. Sondaje nasogástrico

Debido a la urgente necesidad de una intervención quirúrgica, el paciente fue estabilizado en forma inmediata mediante la administración de 15 l de solución fisiológica estéril, perfundida a través de un abbocath N° 14.

El animal fue premedicado con xilacina 0.3 mg/kg administrada por vía EV. Después de 15 minutos, fue inducido con éter gliceril guayacolato a goteo libre a razón de 80 mg/kg de peso y clorhidrato de ketamina en dosis de 2 mg/kg en bolo EV. Inmediatamente se procedió a la intubación y mantenimiento con anestesia inhalatoria utilizando halotano con mezcla oxígeno en un circuito cerrado.

Procedimiento quirúrgico

El paciente fue posicionado en decúbito dorsal a efectos de abordar a través de la línea media abdominal. La incisión fue retroumbilical pre – púbica con una extensión de 30 cm. Se realizó la asepsia quirúrgica en la zona operatoria con la embrocación de alcohol – yodo – alcohol y se procedió a la colocación de los campos quirúrgicos. Luego de incidir piel, subcutáneo y línea alba se procedió a la búsqueda, localización y exteriorización del asa afectada, tratándose de una
impactación en colon menor de aproximadamente 30 cm de longitud, con un material impactante de consistencia firme. La presentaba una coloración obscura con signos de necrosis, además de dos perforaciones de 1 cm por 1 cm, a través de las cuales se evidenciaba la exteriorización de contenido intestinal.

Se realizó la resección del asa afectada (colectomía) y seguidamente anastomosis terminoterminal con un patrón de sutura en dos planos; el primero aposicional NoCrushing a puntos simples separados perforantes, y el segundo de inversión Cushing. Posteriormente se realizaron las pruebas de permeabilidad correspondientes.

Se procedió al lavado de la cavidad abdominal con abundante solución fisiológica estéril tibia y aspirado de la misma, efectuando este procedimiento repetidas veces. La reconstrucción de la pared abdominal se realizó de manera rutinaria.

Figura 3. Preparación del campo quirúrgico

Figura 4. Búsqueda, localización y exteriorización del asa afectada.

Figura 5. Resección intestinal

Figura 6. Anastomosis término-terminal

 

Procedimientos pos - quirúrgicos

Se administró antibióticoterapia con penicilina – estreptomicina a dosis de 20.000 UI/kg de peso y ciprofloxacina en dosis de 5 mg/kg durante 7 días. Como agente anti – inflamatorio y analgésico se utilizó fenilbutazona en dosis de 4 mg/kg durante tres días.

La lidocaína se utilizó como agente pro - cinético en dosis de 20 mg / minuto en goteo durante 5 hs. por el término de dos días.

Para prevenir la laminitis y evitar adherencias (fibrinolítico) se utilizó heparina en dosis de 100 UI / kg / día, durante tres días.

Durante los primeros días posteriores al tratamiento quirúrgico se observaron signos evolutivos favorables, como ser normotermia, apetito y normalización de la coloración de la mucosa.

La alimentación del paciente se inició a las 24 hs pos – cirugía, previa a la determinación de la existencia de movimientos intestinales. Se administró una escasa cantidad de pastos verdes, racionadas dos veces por día durante 72 hs., aumentando la cantidad a medida que la recuperación era evidente.

A los 10 días de la cirugía el paciente fue dado de alta.

Discusión de resultados

La bibliografía especializada hace mención a la elevada incidencia de mortalidad en pacientes con perforación intestinal, debido a la alta incidencia de endotoxemias y peritonitis, como fue observado por Ross & Col. (1985). Por este motivo, propietarios y cirujanos muchas veces deciden someter al paciente a eutanasia, en razón del costo elevado del tratamiento médico - quirúrgico y de las escasas posibilidades de sobrevida.

La determinación de realizar la cirugía se basó en los signos clínicos observados como deshidratación, aumento progresivo de la frecuencia cardiaca (hasta 65 rpm), aumento de frecuencia respiratoria (20 movimientos respiratorios por minuto), refractariedad a los analgésicos, retardo en el llenado capilar (4 segundos), mucosas conjuntivas congestivas, ausencia de movimientos intestinales y reflujo gástrico abundante eliminado por la sonda nasogástrica. Estas signos se evaluaron según lo recomendado por Robertson, J.T. (1999).

Una vez realizada la laparotomía, la localización de la obstrucción en correspondencia al origen del colon menor, determinó la distensión oral al punto obstruido acompañado de distensión del colon mayor según observaciones realizadas por (Merritt, A.M., 1999).

La decisión de realizar la enterectomía se basó en la evaluación de la vitalidad del órgano que presentaba áreas necróticas y perforaciones. La elección de la sutura para la anastomosis intestinal resultó ser adecuada ya que no se presentaron complicaciones como la dehiscencia de acuerdo a lo enunciado por Edwards, G.B. (1988).

Conclusiones

La elevada tasa de mortalidad asociada a cólicos obstructivos en combinación con perforaciones intestinales en equinos, no debe desalentar en forma definitiva cualquier intento de tratamiento, ya que estos pacientes no presentan otra alternativa de sobrevida.

Bibliografía

1.- EDWARDS, G.B.. Cirugía abdominal. In: HICKMAN, J. Cirugía y medicina equinas. Editorial Hemisferio Sur S.A., Buenos Aires. Vol. 1, cap. 2, pág. 123-221, 1988.

2.- HENDRICKSON, D.A.. Enfermedades del tracto gastrointestinal: abdomen agudo. Anales: Quintas Jornadas Veterinarias en Medicina Equina, pág. 3–15, 2001.

3.- LOPEZ, J.E., GUAIMAS MOYA, L.E., BOGADO, F. et al. Tratamiento quirúrgico de cólico equino: relato de dos casos. XXII Sesión de comunicaciones científicas 2001. Editado por la Facultad de Ciencias Veterinarias, UNNE. Corrientes, 2001.

4.- MERRITT, A.M.. Fisiopatología del aparato digestivo del equino. Curso de Post-Grado Equino, Córdoba 2001.

5.- ROBERTSON, J.R... Manejo del paciente equino con cólico. Anales: Terceras Jornadas Veterinarias en Medicina Equina. Parte I y II, pág. 107-111, 1999.

6.- ROSS, M.W., MARTÍN, B.B., DONAWICK W.J.. Cecal perforation in the horse. Journal of the American Veterinary Medical Association. Vol. 1; n. 187(3), pag. 249-53, 1985.

 

EJE CONCEPTUAL DEL ARTICULO

(Derechos Reservados Portal Veterinaria.com)

PRESENTACION DEL CASO

Anamnesis: Equino raza indefinida, hembra, 2 años de edad, 180 kg de peso.

Examen clínico: Signos compatibles con cólico. Deshidratación moderada, TLLC: 4”. Timpanización no muy importante. Manifestaciones de dolor. Examen rectal: cuerpo extraño en correspondencia al colon menor. Punción abdominal exploratoria: líquido amarillento, gran cantidad de piocitos y proteínas, indicadores de peritonitis.

Tratamiento: Resolución quirúrgica.

Pre - cirugía: Estabilización con 15 litros solución fisiológica estéril. Premedicación: xilacina 0,3 mg/kg EV. Inducción: EGG, goteo libre 80 mg/kg + ketamina 2mg/kg bolo EV. Mantenimiento: halotano + oxígeno.

Cirugía: Decúbito dorsal. Embrocación con alcohol – yodo – alcohol. Colocación paños de campo. Incisión 30 cm retroumbilical – prepúbica.
Técnica quirúrgica: búsqueda, localización y exteriorización del asa afectada: impactación en colon menor de aprox. 30 cm de longitud, con un material impactante de consistencia firme. Superficie del órgano: signos de necrosis + 2 perforaciones de 1x1 cm con salida de contenido intestinal. Colectomía + anastomosis términoterminal con sutura en 2 planos. Lavado de la cavidad abdominal con abundante solución fisiológica estéril.

Post - cirugía: ATB: penicilina + estreptomicina, 20.000 UI/kg y ciprofloxacina 5 mg/kg por 5 días. Analgésico y antiinflamatorio: fenilbutazona 4 mg/kg por 3 días. Proquinético: lidocaína 20 mg/min en goteo durante 5 horas por 2 días. Fibrinolítico: heparina 100 UI/kg/día por 3 días.
Alimentación: reinicio 24 hs post cirugía (luego de la confirmación de la existencia de movimientos intestinales) : pastos verdes - escasa cantidad - 2 veces por día durante 72 hs, aumentando la cantidad progresivamente.

Evolución: signos evolutivos favorables durante los primeros 2 días posteriores la tratamiento: normotermia, apetito, color de mucosa normal. Alta a los 10 días de la cirugía.

 

  • La bibliografía especializada hace mención a la elevada incidencia de mortalidad en pacientes con perforación intestinal, debido a endotoxemias y peritonitis. Por este motivo, propietarios y cirujanos muchas veces se deciden por la eutanasia, en razón del costo elevado del tratamiento médico - quirúrgico y de las escasas posibilidades de sobrevida.
  • La determinación de realizar la cirugía se basó en los signos clínicos observados como deshidratación, aumento progresivo de la frecuencia cardiaca (hasta 65 rpm), aumento de frecuencia respiratoria (20 mov. resp./min.), refractariedad a los analgésicos, retardo en el llenado capilar (4“), mucosas conjuntivas congestivas, ausencia de movimientos intestinales y reflujo gástrico abundante eliminado por la sonda nasogástrica.
    La decisión de realizar la enterectomía se basó en la evaluación de la vitalidad del órgano que presentaba áreas necróticas y perforaciones.

La elevada tasa de mortalidad asociada a cólicos obstructivos en combinación con perforaciones intestinales en equinos, no debe desalentar en forma definitiva cualquier intento de tratamiento, ya que estos pacientes no presentan otra alternativa de sobrevida.


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    1470 | felix - 20/01/2013 @ 08:38:09 (GMT+1)
    Mi caballo se muere lo mismo le ocurre
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